全民健康服务制度在中国社会保险法下实施的可能性：从香港经验说起
香港社会保障学会
邹幸彤、莫泰基、谢馥盈
2012年6月14日
前言
全球医保制度可以区分为德国的社会保险制和英国的全民健康服务制（National Health Serivice，下简称全民健保）[1]。中国医疗保险制度可归类为前者，而香港自1948年开展英国式的全民健康服务制度。医疗保险制度多由雇主和雇员按工资份额缴纳保险费，求诊时则按申报金额报销大部份医疗开支；报销部份由缴费所建立的医保基金来支付，政府财政只补贴小部份，负担看似较轻。全民健康服务则由政府以月薪聘用医护人员，病者只需付低廉的求诊挂号费，无须支付医药、检查和手术费，没有公民会因经济困难而不能负担诊费。医疗开支主要由政府透过税收来筹资，雇主雇员亦要缴付医保税费。
香港在应该继续实行全民健康服务制度还是改行医疗保险制的问题上有很大争议，这亦带出香港医疗制度与中国医保制度应否及如何衔接的问题，本文旨在论证两者可以结合。
全民健康服务制及社会保险制的定义
在进入讨论之前，我们得先明确我们所谈的制度特征是什么。我们可以简单的把一个医疗制度划分为「筹集资金」和「运用资金」两方面。
筹资可分为一般税收、专项医疗基金征费和个人直接缴费数种。如采用纯个人缴费，等于政府完全退出医疗筹资的角色，暂且略过不谈。税收和专项征费虽然经常分别和全民健康服务制及社会保险制挂钩，但在实际操作上两种征费模式通常是混合使用的，例如在实施全民健保制的英国和实行社会保险制的中国。这两种制度同样向国民集资，牵涉的只是政府财政的内部调配与命名。为免混淆讨论重点，在论及筹资时我们会以「税收制」及「征费制」来分辨两种不同模式，而不会用「全民健康服务」及「医疗保险」。
在资金运用方面，一般分为「政府营运」及「市场营运」两种模式。在这里 我们更能清楚看到全民健保及医疗保险两种制度的分别：全民健保一般离不开公立医疗体系，由政府直接聘用医生及购置医疗设施，一视同仁地为所有人提供廉价的医疗服务，把市场利益和医疗服务尽量切割开来；医疗保险制度则注重促进市场竞争，由个人自由选择医疗服务机构，自己预付开支后再向政府机关报销。以下所谈的全民健保及医疗保险将只针对资金运用这一方面。
全民健康服务与医疗保险的优劣比较
香港实行全民健康服务制度，自1950年代至今，获广大香港人所推崇和欢迎，皆因其廉价，低收入公民也能承担。即使回归后特区政府聘用美国哈佛大学医疗顾问所做的医疗融资报告，倡议香港实行医疗保险制度，都因为医护界和市民反对而被搁置。
反之，中国自90年代末实施医疗保险制度以来，不断有学者指出其弊端。公民看病贵、看病难的批评，上升为社会头号问题，即使在2009年4月，《中共中央国务院关于深入医药衞生体制改革意见》正式启动新一轮医疗衞生体制改革（简称新医改），争议仍然不断，看病难的问题仍然存在。更甚的是，医院医药费用自1990年起持续上涨的幅度，远远高于民众收入的上涨幅度[2]。
这时正好让我们重温过去卅年，全民健保与医疗保险的发展。笔者曾从多角度探讨两者的优劣[3]，指出新加坡和香港的全民健保制度，与经济发展水平类近的经合组织国家比较，发现在健康成效指标、医疗开支占生总值比例、公共医疗开支比例、医疗制度效率、诊费现金支付水平和比例以及市民住户健康费用开支比例6个指标，新加坡和香港两地的健保成效都处于世界先进前列，证明全民健保较医疗保险制优胜[4]。
我们也不用担心香港财政能否为全民健康服务融资，即使是人口老化高峰时期。事实上，香港每年医务总开支共400亿元，而现时香港政府已建立了500亿元的医务发展基金，只要从近两年的千亿财政盈余抽出部份组成千亿元医务基金，每年便把平均5%，约50亿元的投资回报全数投入全民健保，未来50年也不用担心医疗融资的问题[5]。
我们可以参考经合组织国家医制数据（图表一）。多年来，经合组织国家的统计数据均反映在经济发展及公民健康状况相近的国家之间，医疗保险制度下的医疗总支出较全民健保的为高。作为主张自由经济的表表者，实行医疗保险制的美国人均医疗开支为经合国家平均支出的两倍半，其国民预期寿命却比经合国家的平均数低[6]。整体来说，全民健保的总医疗开支占国家生产总值的比例较医疗保险制度低很多，而且三十年来如是，证明有从两者中取舍的必要。
图表一. 总医疗开支占国家GDP(2009)[7]
|
国家 |
医疗制度 |
公私营医疗总支出占该国生产总值GDP（%） |
||||
|
|
|
1982 |
1996 |
2000 |
2005 |
2008 |
|
美国 |
医疗保险 |
10.3 |
14.2 |
13.2 |
15.3 |
16.0 |
|
德国 |
医疗保险 |
8.6 |
10.5 |
10.3 |
10.7 |
10.5 |
|
法国 |
医疗保险 |
8.0 |
9.6 |
9.6 |
11.1 |
11.2 |
|
加拿大 |
医疗保险 |
8.4 |
9.2 |
8.8 |
9.8 |
10.4 |
|
荷兰 |
医疗保险 |
8.4 |
8.6 |
8.0 |
9.2 |
9.9 |
|
澳洲 |
医疗保险 |
7.7 |
8.4 |
8.8 |
9.5 |
/ |
|
奥地利 |
医疗保险 |
8.0 |
7.9` |
10.0 |
10.2 |
10.5 |
|
比利时 |
医疗保险 |
7.4 |
7.9 |
8.6 |
10.3 |
11.1 |
|
挪威 |
全民健康服务 |
6.8 |
7.9 |
8.4 |
9.1 |
8.5 |
|
西班牙 |
全民健康服务 |
6.0 |
7.8 |
7.2 |
8.2 |
9.0 |
|
瑞典 |
全民健康服务 |
9.6 |
7.7 |
8.4 |
9.1 |
9.4 |
|
爱尔兰 |
全民健康服务 |
8.4 |
7.6 |
6.3 |
7.5 |
8.7 |
|
芬兰 |
全民健康服务 |
6.8 |
7.5 |
6.6 |
7.5 |
8.4 |
|
新西兰 |
全民健康服务 |
6.9 |
7.2 |
7.7 |
9.0 |
9.9 |
|
英国 |
全民健康服务 |
5.9 |
6.9 |
7.3 |
8.3 |
8.8 |
|
丹麦 |
全民健康服务 |
6.8 |
6.4 |
8.3 |
9.1 |
/ |
医疗保险的制度缺陷与革新
讨论中国医疗保险制度缺陷的文献甚丰[8]，最突出的问题是以药养医和道德风险。试问若医生的工资只有二、三千元，而其奖金与开药、医科检查多寡挂勾，形成经济诱因，使医生多开药、开贵药、多检查。医生以这样的方法诊疗，基本上不是执行其职责，而是为了提高收入，造成过度医疗、小病当大病医的情况，为患者带来沉重经济负担。即使政府如何加大报销比例，或降低起付线，或增加政府医疗资助，也没法改善问题，没改变医疗服务的谋利性质。因此，切实把医疗服务回归公益性和非盈利性才能根治问题[9]。
以下我们将提出我们改革医疗制度的构思，同时证明提高医生工资及由收费及财政来筹资是完全可行和可持续的。
首先，为了切实摒弃以药养医制度，就要采纳全民健保制高薪养医的方式，即由政府斥资以全国薪级制月薪聘用各级医护人员。假设中国人均产值为3000元人民币，采用经合组织国家以人均产值的二至三倍作为医生平均月薪水平，可以设15个薪级点。换言之，中国医生月薪可以由6000元人民币起跳，每两三年晋升1级，顶薪点可达6至8万元人民币。这样医生就可以回归专业，根据病况和医学知识来疹断和开药，不受治疗项目所带来的收益影响，可大幅节省过度医疗导致的浪费和失误。同时，衞生部亦可设立医务委员会，为每个医院医生的诊断进行监管审查，严惩滥用职权，或不遵守医学职业道德指引的医生。这样改革后的得益者不仅是病患者，也是医护人员本身，让他们得以摆脱经济利益的左右，使整个医学行业回复专业的本貌。
全民健康服务的可行性
也许有人会质疑由政府财政支付全国医生的薪金是否可行，但只要细心推算，就可知那是完全可行的。将服务以人口比例均等化，每千人设1位医生，即使医生月薪1 万元也毋须动用政府财政[10]。道理很简单：若全科或家庭医生对每位病人平均诊症10分钟，每小时可看症6位，每天8小时便是48位，每月22天，便可看症1068位，1年便是1万2千位。以人均门诊每年4次估算（现时统计仅1次），1位医生每年可为3000人诊症，如每次收取10元挂号费，人均4次门诊可带来年均收入12万元，即使医生月薪1万元，也不需动用额外支出。
不要小看这个推算，因它说明了即使全国有8亿农民，如为每3000人聘用1位家庭全科医生，负责所有门诊医病，可为九成农民看病，而每次诊症只需10元挂号费。最重要的是，门诊挂号收入便够聘用月薪高达1万元，有十数年丰富经验的家庭全科医生[11]，大大增强患者对基层医生的信任。
至于医药费、护士和诊所服务员的薪金，大可由政府财政承担。去除了经济诱因，医生便无须多开药、多检查，药品的用量便会较为稳定；由中央统一向药厰采购药物及制定价格，更能确保其廉宜价格。若用现时中央和地方政府财政资助新农合的人均240元来计算，3000人便有72万元，足够以每月3000元聘1位护士和1位服务员，并补贴每次门诊高达60元的药费开支。这说明为何湖南贫困县桑植农民看病只交150元，也可维持其他费用全免。
事实上，以全国通盘来考虑，便可看清大局。中国政府的总产值为47万亿人民币（2011年），只要拿出3%（全民健康服务制平均用9%，而医疗保险制平均用11.4%），便有1.4万亿元，足够支付全国医疗机构业务收入（2010年为1.2万亿元[12]），即是所有医院及门诊医生收入的和药物开支。中国学者早在90年代便有共识，指医疗保险制度浪费医疗达三成之高。故此，我们推算生产总值的2%便足以支付所有医生收入和医药开支。这个水平低于新加坡和香港的全民健保制开支占生产总值的比例，更远低于经合国家平均的9.6%，为十分保守的财政要求。
很多学者以开支上涨的速度和比率，证明医疗保险制超乎国力承担和不可持续[13]，但正如前述，筹资和资金运用是两个不同的问题。在筹资问题上，将挂号费限制为门诊成本三成，每日住院挂号费为两成，与现时中国医疗保险制可报销七至八成的做法并无二致。真正的争议点不在政府「能否」负担该笔医疗费用，而是有多大部份的医疗费用应由全民共同负担，或由个人按经济能力自行承担。
也许有人会担心在全民健保制下，轮候时间会延长，香港和英国便是一例。但轮候时间长绝非全民健保制的制度缺陷，譬如新加坡的轮候时间便很短[14]。事实上，即使轮候诊症时间长，也有很多改善方法。以香港为例，可以按医护人员的专业判断实施分流制，先诊断急症及施手术，非紧急病人才需要排队轮候。进一步说，过长轮候时间反映的是资源短缺而非制度缺陷，而且正正是由于公立医疗较优，令人们知道纵使公立医院轮候时间甚长，亦宁可耐心等候，也不选择私营医疗。要解决轮候时间的问题，最直接的方法便是对公立医疗投放更多资源，增聘人手，调高薪资。
《社会保险法》
与全民健康服务相容吗？
很多人忧虑2010年10月通过的《社会保险法》明确实行医疗保险制度，哪还有空间讨论全民健保。笔者认为《社会保险法》的条文并无排拒全民健保，甚至可以与全民健保相结合。
首先，如前所述，全民健保并没有既定的筹资方式，《社会保险法》里制定的筹资渠道完全可以应用于全民健保制度上。根据《社会保险法》第三章第二十三条指：「职工应当参加基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳医疗保险费。」第二十五条：「国家建立完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。」第五条：「国家多渠道筹集社会保险资金。县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。」从上列条文可见，《社会保险法》容许的筹资方式涵盖了专项征费、税收和个人缴费三种，与英国1948年开始建立的全民健保制的筹资方式近乎一致。我们可参看英国医疗财政来源分析表[15]：
图表二. 英国国民健康服务财政来源分析 (1949/50 – 1982/83)
| 财政年度 | 政府拨款 | 国民保险供款 | 医疗收费 | 其他 |
| 1949/50 | 87.8 | 9.8 | 0.7 | 1.7 |
| 1954/55 | 86.9 | 7.9 | 5.0 | 0.2 |
| 1959/60 | 80.4 | 14.5 | 4.9 | 0.3 |
| 1964/65 | 79.6 | 15.0 | 5.1 | 0.4 |
| 1969/70 | 85.9 | 10.3 | 3.5 | 0.3 |
| 1974/75 | 91.3 | 5.7 | 2.6 | 0.4 |
| 1979/80 | 88.0 | 8.9 | 2.8 | 0.2 |
| 1980/81 | 85.2 | 10.5 | 4.1 | 0.2 |
| 1981/82 | 83.1 | 11.4 | 5.3 | 0.3 |
| 1982/83 | 81.0 | 12.6 | 6.2 | 0.2 |
资料来源：Cooper, S., 1985, The Health Benefits, Policy Studies Institute, London, Table 2.7 P.27
全民健保比现行制度的优胜之处在于全国统一、不区分民众类别、用者负担少。在英国，除挂号费外，药物、医疗检查和手术费皆由政府财政和劳资双方缴付的保险费组成的基金所支付。由英国政府建立的公立医院全属公益性、非牟利，所有医护人员均是政府以月薪聘用的公务员。《社会保险法》亦没排除上述原则——更确切的说，是没有就上述细则作具体规定。《社会保险法》并不以推动市场竞争为前提，其框架亦容许公立医疗机构的存在。要解决现时看病贵、看病难的问题，最根本的方法还是加大对公立医院的资源投放，为医护从业人员创造免受市场环境左右的工作环境，让医疗服务回归助人救人的根本，从而减少整个医疗体系的浪费及负担。
总结
围绕全民健保和医疗保险的争辩，其实可以归纳为一个叩问：医疗服务能否依靠市场调节？我们对此予以否定。市场利益会大大扭曲医疗服务的本质，逼使医者在市场压力和病者利益之间抉择，更何况获利最丰厚的医疗服务（如昂贵的整形手术）往往不符合社会上最逼切的医疗需要（如贫民所需的一些防疫措施）。医疗服务的市场化只会导致医疗体系的膨胀与浪费，以及矮化医护专业，却又无助于改善社会的整体健康状况。我们认为医疗体制应回归其社会性质，以公立医疗体系为主体，与市场利益割裂。
从我们的讨论可见，就成本而言，保障成效相同的全民健保并不比医疗保险昂贵，甚至比医疗保险便宜[16]。评论常指我们没有「能力」负担全民健保，实在是本末倒置。当务之急是摒弃以药养医的制度，只要把医务回复公益性质，将资源全用在病人身上，届时我们才能决定投放多少资源在公立医疗体系上，保障多少人，保障到什么程度。中国在医疗方面的总资金投入占GDP的比率远低于国际水平，甚至只及同为金砖四国的巴西的一半；而当中政府的投入更少于一半（英国的情况是八成[17]）。作为一个社群，一个国家，难道我们只愿意对人民健康付出不到生产总值5%的投资？政府绝对有空间上调对医疗体系的资金投放，令公立医疗体系更完善。
不论是从原则，还是世界各地的实践经验出发，全民健保均比医疗保险来得优胜，我们绝对没有理由舍优逐劣。
参考文献
- 周弘（2010）主编：《社会保障制度国际比较》，人力资源和社会保障部社会保障战略研究课题组，北京，中国劳动社会保障出版社，2010年。
- 莫泰基（1998）：〈中国职工医疗保障法制评析参议〉，刊于王思斌等编：《中国社会福利》，香港，中华书局（香港）有限公司，1998年。
- 莫泰基、施育晓（2001）：〈从新港两地健康政策成效看全民健康服务与医疗保险两制的优劣〉，刊于莫泰基主编：《健康政策与社会发展》，香港，亚洲专讯资料研究中心、香港社会保障学会，中英文版。
- 莫泰基（2002）：〈全民健康服务与医疗保险的争议〉，刊于香港浸会大学：《促进健康与医疗融资》传真，香港。
- 莫泰基（2002A）：〈中国医疗保障的核心问题与出路〉，刊于莫泰基：《社会工作的敎与学》传真，香港。
- 顾昕（2012）：〈医药衞生体制改革全面推进〉，刊于汝信、陆学艺、李培林主编：《2012年中国社会形势分析与预测》，北京，中国社会科学文献出版社，社会蓝皮书，2012年1月。
- 《中国新闻周刊》，北京，中国新闻社，2012年4月9日版，第22-37页。
- 卢程辉（2010）：〈东莞市社会基本医疗保险的风险及其控制研究〉，刊于《纪念东莞医疗保险制改革10周年论文集》，东莞，东莞市社会保障局、广东医疗保险研究会，2010年9月1日。
- 施育晓、张文进、邹幸彤、莫泰基等（2011）：〈《社会保险法》引申具体实施的新农合的医疗均等化〉，香港，香港社会保障学会，2011年3月。
- 仇雨临、翟绍果（2012）：《城乡医疗保障制度：统筹发展研究》，北京，中国经济出版社，2011年1 月。
- 刘雅静（2010）：《新型农村合作医疗制度可持续发展研究》，济南，山东大学出版社，2010年3月。
- 卢子健（2012年1月27日）：〈公共医疗发财，大家身体健康〉，刊于《明报》，香港， 2012年1月27日，第A26页。
[1] [1]周弘（编） 2010
[2] [2] 顾昕2012，第89页
[3] [3] 莫泰基1998,2001,2002
[4] [4] 施育晓、莫泰基2001
[5 [5] 卢子健2012年1月27日，第A25页
[6] [6] OECD Health Data 2011
[7] [7] 同上
[8] [8] 可以参看有实务经验和理论分析的广东省东莞市社会局计划财务科主管卢程辉的文章（2010）
[9] [9] 这正是2009年新医改的方向。全国人大代表，国务院医改办副主任张汉东明确禁止以药养医：“取消以药补医这条路肯定要走的，怎样的步骤，需要多长时间正 在做进一步研究。”（《中国新闻周刊》2012年4月9日，第34页） “全面推进公立医院改革，要坚持其公益性质。要破除公立医院逐利行为，以破除以药补医机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补 偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道，改为服务收费和财政补助两个渠道”（同上，第34页）
[10] [10] 施育晓等2011
[11] 在此假设初入职的新晋医生起薪点为6000元。
[12] [12] 顾昕2012，表1，第87页
[13] [13] 见顾昕和OECD数据
[14] [14] 莫泰基2000
[15] [15] 莫泰基200年第一章及图表1.2，第5页
[16] [16] 见图表一
[17] [17] 见图表二
arossasia.wordpress.com 